Traumatologi

Traumesystemet i Danmark

Traume betyder påvirkning, der kan medføre skade. I daglig tale er traumepatienter dermed personer som har fået en så stor fysisk påvirkning, at det kan have medført livs og/eller førlighedstruende skader.

Traumerelateret død bliver fordelt i 3 toppe:

1. Den første top er umiddelbart i forbindelse med ulykken og døden skyldes massive hovedskader, skader øverst i rygsøjlen eller massive skader på blodkarkonstruktionen eller hjertet. Kun få af disse patienter overlever.
2. Den anden top er i perioden minutter til timer efter ulykken. Her skyldes døden blødninger i hovedet eller massive blødninger i torso, maven, bækkenet eller ekstremiteterne.
3. Den tredje top er fra dage til uger efter ulykken. I denne top skyldes døden ofte, at flere organer ”står af” som følge af den inflammatoriske respons, som skaden har medført.

Den præhospitale indsats rettes primært mod top nr. 2 i samarbejde med akutlæger.
Dog skal ambulancepersonalet være bevidst om tidsforbruget på skadestedet, da der ses en sammenhæng mellem tid brugt på skadestedet og patientens mortalitet.

”Den vigtigste væske i præhospital behandling er diesel”

Derfor bliver der i flæng brugt ovenstående udtryk, men det skal selvfølgelig ikke forstås bogstaveligt. Det skal forstås på den måde, at den livreddende behandling foretages på hospitalerne, så det er absolut kun de meningsfulde interventioner der skal laves præhospitalt.

Traumecentre i Danmark

Alle danske akutmodtagelser kan modtage traumepatienter og de modtages oftest af et traumeteam, som er et tværfagligt hold bestående af portører, sygeplejersker med forskellige funktioner, læger med relevant speciale og traumelederen samt radiografer mf.
For at et traumecenter kan kaldes et traumecenter stilles der krav til, at der skal kunne stilles alle relevante specialer til rådighed. De specialer og funktioner der skal være til stede på et traumecenter er bl.a.:

I Danmark findes der 4 højtspecialiserede traumecentre; København, Odense, Århus og Aalborg.
Hvert år behandles gennemsnitligt mere end 1500 svært tilskadekomne og akut kritisk syge patienter på Rigshospitalets Traumecenter, hvoraf mere end 260 af patienterne er hårdt kvæstet.
Derudover modtager traumecenteret i gennemsnit 12.000 patienter årligt i den højt specialiserede akutmodtagelse på Rigshospitalet.

Af disse 4 traumecentre er kun Rigshospitalet klassificeret som Level 1 traumecenter. Det betyder, at et traumesystem skal indeholde en lang række elementer der tilsammen sikrer den bedst mulige behandling.

Skadesmekanismer

Kendskab til og forståelse for kinematik og skadesmekanismer er essentielt for at vurdere hvilke traumatologiske skader patienten har påtaget sig.

Skadesmekanismer ved færdselsuheld:
Ved færdselskollisioner er der flere ting som ambulancepersonalet observerer:

1. Køretøjets kollision (mod andet køretøj, mur eller andet)
2. Kroppens kollision (mod ratstamme, sele osv.)
3. Organernes kollision (Organerne kolliderer med andre indre organer osv.)

Dvs. at man kigger på selve skadestedet – hvad er der sket med bilen og omgivelserne, hvordan ser køretøjet ud? Er der en ødelagt husmur og nedlagt gadelampe eller er bilen fuldstændig intakt?
Er selestrammerne brugt og airbaggen udløst? For hvis ikke, hvor kan patientens overkrop og hoved så have kollideret inde i bilen?
Selvom bilen er kollideret og bragt til standsning, airbaggen er udløst og selerne er anvendt, så vil kroppens indre organer fortsætte i samme hastighed som bilen har kørt – dog inde i kroppen.
Hvis patienten bliver kastet ud af køretøjet, øges dødeligheden 25 gange.

Præhospitalt vurderer man mellem høj- eller lavenergitraumer, men der kan ikke sættes præcise tal på forskellene, da hele kinematikken og skadesmekanismen skal tages i betragtning. Dog er der tale om højenergitraumer ved fx:

• Fald over 6 m
• En fodgænger eller cyklist bliver ramt af et køretøj
• Hvis minimum 1 i det forulykkede køretøj er død
• En person er kastet ud af et køretøj (bil/mc mm.)
• Bilen er rullet rundt

Derudover skelnes der også mellem forskellige typer traumer:

• Stumpe traumer: Stumpe traumer skyldes sammenstød med en flade eller når trykbølgen fra en eksplosion rammer en person.
• Penetrerende traumer: Penetrerende traumer skyldes et fremmedlegeme som penetrerer ind i eller helt igennem patienten.
• Blastskader (eksplosionsskade): Eksplosionsskaderer en kompleks skadesmekanisme som opstår på baggrund af direkte eller indirekte effekt af en eksplosion. Blastskader inddeles yderligere i primære, sekundære, tærtiere mf. Skadestyper, hvor fx den primære skade skyldes trykbølgen fra eksplosionen.

Præhospital traumatisk undersøgelse

Præhospitalt anvendes der forskellige typer undersøgelser af den traumatiske patient. Af bogstavkurser som de præhospitalt ansatte kan have er bl.a. Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) og International Trauma Life Support (ITLS).
I dette kapitel vil vi tage udgangspunkt i ITLS-metoden, som differentierer sig en smule fra PHTLS, men udfaldet burde være ens.

I ITLS inddeler man sin traumegennemgang op i 3 dele og hele traumegennemgangen er rimelig struktureret og skal gøres mere eller mindre kronologisk for at finde, udelukke og behandle livstruende tilstande og skader på patienten.

1. Primær gennemgang
2. Revurderingsundersøgelse
3. Sekundær gennemgang

Vores gennemgang må kun afbrydes af følgende:

1. 1. 1. 1. 1. 1. Skadestedet bliver usikkert
               2. Større blødning der ikke kan standses
               3. Luftvejsobstruktion
               4. Hjertestop

Nedenstående tekst er inddelt efter den prioriterede rækkefølge man foretager sin undersøgelse ud fra. Kort sagt starter man oppe fra og arbejde sig ned. Du vil læse om hvilke ting man kigger efter samt hvilke interventioner ambulancepersonalet kan foretage.

Du vil måske opdage, at der ikke er mange interventioner som der kan foretages. Det er også helt korrekt. Husk, at noget af den vigtigste behandling man kan lave præhospitalt ved traumer er kørsel til hospital.

Brystkasse

For at kunne vurdere patientens brystkasse skal denne, hvis muligt, blotlægges.

Observationer og fund

• Er der nogle penetrationsskader?
• Brystkassen skal palperes og her mærker man efter løselementer og om begge sider hæver sig ens.
• Er der misfarvninger på brystkassen?
• Er der tegn på flail chest, hvor en sektion af brystkassen trykkes ud, når patienten trækker vejret ind og omvendt.
• Der skal stetoskoperes og her lyttes der efter lungelyde. Er de til stede eller ikke?
• Hvis der ikke er lungelyde, så skal man perkutere, for at vurdere om der er tegn på trykpneumothorax eller hæmothorax.
• Slutteligt stetoskoperes hjertet også efter hjertelyd.

 

Interventioner

Hvis der er nedsat lungelyd på den ene lunge og man perkuterer en høj tone frem, så er der tegn på trykpneumothorax.
Og det giver anledning til at trykaflaste lungen ved at stoppe en nåle-dekompressions-nål ind i lungen, således luften i lungehulen kan slippe ud.

Bækken

Observationer og fund

• Bækkenet palperes og vurderes om det føles løst.
• Man kigger efter priapisme, som er erektion ved mænd. Erektion ved mænd under traumer kan være tegn på neurogent shock.

 

Interventioner

• Hvis bækkenet er løst kan der anlægges en pelvis-slynge.

Nakke og ryg

Observationer og fund

Slutteligt i vores ITLS traumegennemgang af patienten, skal vi kontrollere dens nakke og ryg jf. nationalkliniske retningslinjer.

• Vi formoder, at patienten er GCS15 og ABC stabil, for næste step er, at undersøge for neurologiske udfald i ekstremiteterne.
• Hvis der ikke er neurologiske udfald, skal man palperere ned langs rygsøjlen for at undersøge om der er direkte knogleømhed.

 

Interventioner

Hvis patienten har neurologiske udfald eller knogleømhed, så skal patienten spinalstabiliseres enten vha. vakuummadras eller på båren støttet godt op om, med tæpper.

Læg mærke til her, at man næsten aldrig bruger spineboard og halskrave som man gjorde i gamle dage.

Revurderings- og sekundær undersøgelsen

Når vi har lavet vores primærundersøgelse, som bestod af (1) sikkerhed og opbygning, (2) skadesmekanisme, (3) initialfasen herunder AVPU og C-ABC og (4) vores hurtige traumegennemgang, så er det måske blevet tid til at komme ind i ambulancen med patienten og køre mod hospitalet.

Det er først når vi er kommet ind i ambulancen at vi laver vores revurdering af de interventioner vi har lavet samt vores sekundære undersøgelse af patienten.

• Revurderingsundersøgelsen handler om, at vi skal kontrollere, at patientens tilstand ikke er forværret. Vi skal også sikre os, at de interventioner vi lavede på skadestedet stadig fungerer.
• Sekundærundersøgelsen handler om, at vi lavere en mere grundig gennemgang af patienten samtidig med, at vi monitorerer op; iltmætning, kapnografi, puls og blodtryk. Det er også her vi har tid til at lægge PVK og give væske (NaCl) eller medicin.