ABCDE-princippet

ABCDE – EN HISTORIE OM PRÆHOSPITAL TILGANG

I 1976 styrtede en amerikansk kirurg ned i et fly sammen med sin familie. Han selv og familien blev bragt til det lokale sygehus, hvor han observerede, hvordan den manglende systematiske tilgang gav anledning til utilstrækkelig behandling af familien i den akutte situation.
Det fik ham til at udvikle et traumekursus (i dag kendt som ATLS – Advanced Trauma Life Support), som byggede på en systematisk tilgang til patienten – det vi i dag kender som ABCDE-princippet.
Fordelen ved denne tilgang er, at der er indbygget en prioritering, som kan være med til at afklare og løse de mest livstruende problemer først.
Metoden gør det samtidig nemt at bryde en kompleks problemstilling ned i mindre og mere overskuelige delelementer, så overblikket bevares.

Denne algoritme sørger for, at du som sundhedspersonale i en kritisk situation, går slavisk gennem patientens livsvigtige funktioner, for at opretholde disse.
Det vigtigste i forbindelse med behandlingen af en hvilken som helst patient er, at man følger sin algoritme. Dette er for at sikre, at man ikke glemmer noget. På ambulancebehandleruddannelsen er det meget indskærpet, at man benytter en slavisk ABCDE-algoritme, for at sikre at man ikke glemmer vigtige undersøgelser eller undersøger irrelevante ting på forkerte tidspunkter.

Under PHTLS (Pre Hospital Trauma Life Support) lægges der vægt på, at en primærvurdering af A, B og C er klaret på ca. 30 sekunder hvorefter der vurderes om patienten er kritisk eller ikke kritisk.
Præhospitalt er behandlingen flydende og en ABCDE kan tage lang tid, hvis der opstår problematikker som skal behandles undervejs. Disse kan eventuelt behandles kontinuerligt samtidig med, at der arbejdes videre i ABCDE-algoritmen.
Når du har behandlet et problem, revurderer du og starter ofte forfra med din ABCDE for at se, om behandlingen har effekt.

ABCDE-princippet har til formål at sikre alt sundhedspersonale, uanset status og erfaring, har en rettesnor at gå efter i kritiske situationer.

Det er vigtigt at kunne sin ABCDE-algoritme til punkt og prikke og vi vil nu gennemgå kort, hvilke undersøgelser og observationer der skal foretages under hvert bogstav samt hvilke behandlingsmetoder der anvendes i ambulancen.

BOGSTAVERNES BETYDNING

A – AIRWAY                                                       Luftveje

B – BREATHING                                               Vejrtrækning

C – CIRCULATION                                           Kredsløbet

D – DISABILITY                                                Hjernen/bevidsthed

E – EXPOSURE/ENVIRONMENT                Omgivelser og miljø

A – Airways dækker over at få sikret patientens luftveje. Disse kan være helt eller delvist blokeret grundet et fremmedlegeme, tungen, opkast og mange andre ting. Uden en fri luftvej, kan patienten ikke trække vejret og vil – hvis ikke allerede – resultere i, at patienten dør.

B – Breathing dækker over patientens vejrtrækning. Denne kan være påvirket af mange grunde såsom en skade på patientens overkrop eller lungesygdomme som f. eks. Astma eller KOL. Hvis patienten ikke kan trække vejret ordentligt, så vil patienten ikke få tilstrækkeligt ilt til cellerne og cellerne vil derfor gå til grunde hvilket også vil resultere i, at patienten dør.

C – Circulation dækker over patientens evne til at transportere blodet rundt i kroppen og til kroppens celler. Blodets primære opgave er, at sikre transport af ilt og nærringsstoffer til cellerne, så de kan procudere energi til kroppens arbejde. Det er under C, at vi bl.a. måler blodtryk og puls.
Patientens cirkulation kan være påvirket af mange ting såsom en blødning, dårlig pumpekraft fra hjertet og meget mere. Det er fatalt hvis hjertet ikke har mulighed for at pumpe den nødvendige mængde blod ud til kroppen og dets organer.

D – Disability dækker over patientens mentale tilstand og bevidstheden. Dette er et af de punkter der kan være sværest at blive klog på i og med, at vi ikke kender patientens normale tilstand. Her vil vi overveje om patienten kan have en blodprop i hjernen, sukkersyge, epilepsi og mange andre ting. Særligt under dette bogstav bruger vi akronymet MIDASH(E), som du kan læse om her.

E – Environment/Exposure dækker over de omgivelserne og det miljø som patienten befinder sig i. Nogen kalder også E for Ekstra. Hvis patienten befinder sig udenfor en vinternat eller på en glohed sommerdag, så vil disse undersøgelser, observationer og behandlinger falde under dette punkt. Vi vil ligeledes undersøge patienten for andre skader som brud eller knogler ude af led, mindre forbrændinger og meget mere.

I de følgende afsnit går vi mere i dybden med hvert bogstav i ABCDE’en. Her vil vi komme ind på årsager til forskellige sygdomme og tilstande, observationer, undersøgelser og den dertilhørende behandling.

A – AIRWAYS

ANATOMI OG FYSIOLOGI
Rent anatomisk opdeles A – airways som de øvre luftveje og består af næsen, næsehulen, mund og mundhulen samt svælget helt ned til strubelåget, hvor de øvre luftveje stopper. Deres funktion er at transportere luft til lungerne.
I næsen filtreres luften for mindre partikler og slimhinden i næsen fugter og varmer luften op, så den ikke generer lungerne.
Umiddelbart efter strubelåget sidder stemmelæberne og hvis de rammes af f.eks. en vanddråbe, vil de krampe sammen og forhindre fremmedlegemet i, at komme længere ned i luftrøret.

A-problemer er problemer relateret til patientens øvre luftveje, med andre ord – iltens vej fra omgivelserne gennem munden og luftrøret ned til lungerne.
Skader eller obstruktioner på denne kan medføre, at patienten ikke får ilt ned i lungerne og dermed ikke kan få ilt over i blodet og op til hjernen.

ÅRSAGER
I forbindelse med ulykker kan luftvejene blive spærret af. Det kan skyldes hævelse pga. skader på væv i halsen, fremmedlegemer eller tungen. Der kan også være blokering udefra ved fx blokering for mund og næse (plasticpose over hovedet), drukning eller jordskred.
Nedenfor finder du vores ’typiske A-problemer’:

• Tilbagefald af tungen pga. bevidsthedspåvirkning
• Blod og opkast
• Fremmedlegemer
• Traumer
• Allergiske reaktioner
• Sygdomme

Bevidsthedspåvirkning: Hvis en patient er påvirket af alkohol eller stoffer (opioider), er deres vejrtrækningscenter påvirket. Det betyder, at de kan glemme at trække vejret eller tungen kan falde tilbage og blokere luftvejen.

Blod og opkast: Alle typer væsker som kommer ind i munden på patienten blokerer for luftvejene. Typisk ses opkast ved fulde personer som dermed er bevidsthedspåvirket.

Fremmedlegemer: Fremmedlegemer er udefrakommende ting, som har placeret sig i luftvejene og som skaber en hel eller delvis blokering, der forhindrer, at luften kan komme ned i lungerne.
Ved fremmedlegemer i luftvejene skelnes der mellem mild eller svær tillukning, afhængigt af om der er luftpassage. Ved mild tillukning af luftvejene, vil man opleve hoste og hiven efter vejret. Personen vil oftest blive panisk.
Ved svær tillukning af luftvejene vil der hurtigt opstå iltmangel og heraf bevidstløshed og død, hvis der ikke kan skabes frie luftveje.
Fremmedlegemer der blokerer en patients luftvej helt eller delvist ses typisk hos børn. Børn elsker at putte ting i munden. Børn har bare den ulempe, at de anatomisk ikke er særligt store, hvilket deres luftveje naturligvis heller ikke er. Forestil dig et papsugerør – det er størrelsen på en 1 åriges luftvej.

Traumer: Under dette punkt hører drukning, hængning, strangulering og andre traumatisk udløste skader til. Ved både drukning, hængning og strangulering er det den dyrebare luftvej som bliver blokeret eller afklemt.
Drukning er en specifik type af spærring af luftvejen, hvor vandet fungerer som et fremmedlegeme, der hindrer atmosfærisk luft at passerer gennem luftvejene og til lungerne. Det samme gælder lavineulykker og jordskred. Ved drukneulykker er det vigtigt at overveje årsagen til, at personen er druknet. Faktorer som alkohol, koldt vand, manglende evne til at svømme eller underliggende sygdom kan være nogle af årsagerne.

Allergiske reaktioner: Man kan få en allergisk reaktion af mange ting. Patienten kan ikke altid vide, at de er allergiske overfor et allergen, men uanset allergenet, så skaber reaktionen hævelse i halsen som lukker af for luftvejene indefra.
Symptomerne på allergi opstår når kroppen reagerer på et allergen. Et allergen er et stof der normalt ikke er farligt for kroppen, men som kroppens immunsystem angriber med en uhensigtsmæssig overreaktion.
Allergi kan gå fra at være en mild lokal reaktion til alvorlige systemiske reaktioner.
Hvis kroppen reagerer for kraftigt på allergenet og frigiver histamin fra store dele af kroppen, bliver kroppens respons systemisk, hvilket kan udvikle sig til anafylaksi.
I de alvorligste tilfælde kan det føre til anafylaktisk shock, hvor blodkarrene i hele kroppen bliver utætte og udvider sig med alvorligt blodtryksfald. De udvidede kar og dermed øget blodtilstrømning kan også give hævelse f.eks. i halsens slimhinder. Denne hævelse kan blive så voldsom, at man kan få svært ved at få luft.

Sygdomme: Forskellige sygdomme kan give øvre luftvejsproblemer som f.eks. falsk strubehoste (pseudocroup) eller strubelågsbetændelse (epiglotitis).

VURDERINGER OG UNDERSØGELSER
Som ambulanceredder har vi få undersøgelser vi kan bruge for at vurdere om patienten har et A-problem.

Det første man gør som ambulanceredder når du tilgår en patient er, at undersøge deres bevidsthedsniveau. Hvis de er P på vores AVPU eller har en GCS under 9, så kan de per definition ikke holde deres luftveje frie selv, hvilket således kræver en handling, som du kan læse nedenfor.
AVPU kan du læse om her og GCS findes under D-problemer.

Derudover laver man SE-LYT-FØL undersøgelsen hvor man ser på patienten om han/hun trækker vejret og kigger efter hævelse eller rødme i og omkring halsen. Man lytter efter en rallende vejrtrækning eller stridor som kan karakteriseres ved en hvæsende/pibende indånding. Rallende vejrtrækning kan være tegn på tilbagefald af tungen og stridor er tegn på en delvis blokering af luftvejen som kan udvikle sig til fuld blokade. Slutteligt kan man føle med hånden eller kinden om patienten trækker vejret.

Stridor: https://www.youtube.com/watch?v=uyGWR-Vd5sM

BEHANDLING
Afhængig af hvilken problemstilling under A-problemer som patienten fremstår med, har vi forskellige håndgreb og udstyr samt medicin vi som ambulancereddere kan bruge, for at behandle patientens A-problem.

Bevidstløse: Hvis patienten er bevidstløs og ikke kan holde sine luftveje frie selv af den ene eller anden årsag eller hvis vi er bange for, at patientens tunge falder tilbage og blokerer, så har vi 2 håndgreb vi kan bruge; hageløft og kæbeløft. Derudover har vi 3 stykker udstyr som vi kan anlægge, så vi derefter har hænderne frie. De 3 stykker udstyr er tungeholdere, nasal airway og I-gels/Larynxmasker.

Fremmedlegemer: Hvis patientens mund er fyldt med blod, opkast eller et fremmedlegeme, så kan vi enten prøve at fingersweep’e fremmedlegemet væk eller suge dét samt væskerne væk fra munden således vi igen genetablerer den frie luftvej. Som et sidste led i, at fjerne et fremmedlegeme har vi også heimlich manøvren.Heimlich manøvren går ud på, at man dunker patienten hårdt i ryggen 5 gange efterfulgt af 5 dunk op i bughulen og så forfra indtil fremmedlegemet kommer ud eller patienten bliver bevidstløs.

Allergiske reaktioner og sygdomme: Hvis patienten har en allergisk reaktion og er ved at udvikle anafylaksi, så kan man give adrenalin i.m. eller give adrenalin på en forstøvermaske, så man får den lokalvirkende effekt på luftvejene.
Særligt hos falsk strubehoste er behandlingen kold luft og gerne noget koldt at drikke eller spise som f.eks. en is.

B – BREATHING

Vejrtrækningen er enormt komplekst og i denne sektion vil vi kun gennemgå de essentielle emner relateret til ambulanceverdenen.

ANATOMI OG FYSIOLOGI
Efter struben kommer luftrøret. Det er ca. 10 cm langt og er beklædt med en slimhinde med fimrehår. De partikler der ikke fanges i næsen, vil blive fjernet her af fimrehår og transporteres til struben, hvor det synkes. Luftrøret deler sig i 2 mindre rør, hovedbronkierne, der igen deler sig i 2. Bronkierne bliver ved med at dele sig til mindre og mindre rør og denne deling sker ca. 21 gange. Forgreningerne ender i lungeblærerne (alveoler), som er små luftfyldte hulrum.

Lungerne fylder det meste af brysthulen og strækker sig 3-4 cm over den del af kravebenet, der er tættest på halsen, helt ned til omkring 6. ribben fortil og 10. ribben bagtil. Når man trækker vejret ind, vil lungegrænsen forskydes med 6-8 cm længere ned. Lungerne er fuldstændig dækket af ribbenene der fungerer som beskyttelse.

Hver lunge indeholder ca. 300 millioner lungeblærer og blærervæggen er så tynd, at luftarter kan passere over den. Hver alveole er omgivet af et netværk af kapillærer (små blodkar), der kan optage ilt og afgive CO2.

Hver lunge er formet som en kegle med en bred bund og en spids top og sidder i brysthulen, hvor de ligger omkring hjertet. Lungerne består af 3 lungelapper i højre lunge og 2 i venstre.

Cellernes funktion er afhængig af at få tilført en tilstrækkelig mængde ilt. Denne ilt optages gennem vores vejrtrækning, hvor blodet bliver iltet i lungerne, samtidig med at affaldsstoffer som CO2 udskilles via vores udåndingsluft.
Ilt er nødvendig for produktionen af energi i kroppen og hjernen kan f.eks. kun overleve ganske få minutter uden tilstrækkelig ilt.

Normalt trækker man vejret gennem næsen og ved en indånding løftes ribbenene og mellemgulvet (diaphragma) sænker sig hvorved brysthulen udvides. Dette skaber et undertryk i lungerne som gør, at de udvides og der suges luft ind.
Hver indånding er ved normal vejrtrækning på ca. en halv liter luft. Dette kan dog øges væsentligt ved behov.

Ved udåndinger slapper åndedrætsmusklerne af, trykket stiger og luften presses ud. I hvile trækker man normalt vejret 12-20 gange i minuttet, hvilket svarer til 6-8 liter luft i minuttet. Ved anstrengelse begynder man at trække vejret gennem munden og vejrtrækningsfrekvensen stiger. Man kan derved trække op til 100 liter luft i minuttet.

Vejrtrækningen styres af vejrtrækningscentret i den forlængede rygmarv og reguleres normalt via små følere i hjernestammen, halspulsårerne og aorta.

ILTMÆTNING
Iltmætning kaldes i daglig tale også iltsaturation eller blot ”saturation”. Ilten i blodet transporteres ved at binde sig til hæmoglobin i de røde blodlegemer.
Iltmætningen (SpO2) angiver hvor stor en del af blodets hæmoglobin der er bundet med ilt. Hvis alt hæmoglobin var fuldt bundet med ilt, ville der være en iltmætning på 100%.
SpO2 måles mest korrekt ved hjælp af en blodprøve taget fra en arterie. Dog bruges der præhospitalt et pulsoxymeter som kan måle iltmætning på en finger.

Normalt har man en iltmætning over 95%, men sygdomme og trykændringer (bjergbestigning) kan medføre at man bevæger sig mod nedad på kurven. Kommer man for langt ned, kan man have behov for et ilttilskud. Når man giver ilt, så øger man kroppens ilttilbud i indåndingsluften og man kan således øge patientens saturation.

ÅRSAGER
Der findes forskellige årsager til, at en patient kan få vejrtrækningsproblemer. Et tegn kan være alvorlig sygdom, hvorfor symptomet skal tages alvorligt.
Nogle af de tilstande og sygdomme der kan give ”B-problemer” er:

• Sygdomme (astma og KOL)
• Infektioner
• Blodprop i lungen (lungeemboli)
• Vand i lungerne (lungeødem)
• Hyperventilation
• Pneumothorax, trykpneumothorax og hæmothorax

Astma: Astma er en sygdom, hvor der er en betændelsestilstand i de nedre luftveje. Betændelsestilstanden gør, at slimhinden i bronkierne hæver op og luftvejene trækker sig sammen. Dette gør det sværere for patienten at trække vejret og medfører dermed åndenød. Astma kan udløses af elementer, som irriterer luftvejene såsom støv, pollen, kold luft mm.

Kronisk obstruktiv lungesygdom: KOL skyldes ligesom astma en betændelsestilstand i de nedre luftveje. Ved denne sygdom er lungefunktionen dog irreversibelt nedsat. Lungen er blevet skadet, oftest af udefrakommende skadelige stoffer – hyppigst rygning. KOL gør at lungerne bliver mindre elastiske, hvorfor de har svært ved at tømme sig, hvilket giver åndenød. Der kan komme akutte forværringer i en patients KOL. Patienten bruger typisk mange kræfter på at trække vejret!

Infektioner: Lungebetændelse er en infektion i de nedre luftveje. Den kan skyldes bakterier eller vira. Patienten hoster spyt af gult slim op, har feber, åndenød og følelsen af sygdom. I og med at dele af lungerne er fyldt med betændelse og slim, kan patienten føle åndenød og iltmætningen kan være nedsat.

Blodprop i lungen: En blodprop i lungerne (lungeemboli) gør, at blodet fra hjertet ikke bliver iltet ordentligt i lungerne. Som følge af manglende ilt i blodet vil patienten øge sin vejrtrækningsfrekvens og patienten kan virke forpustet. Ydermere kan patientens hud blive blålig (cyanose), særligt omkring læber og øre, hvilket skyldes den nedsatte iltmætning i blodet.

Vand i lungerne: Hjertesvigt er den hyppigste årsag til, at en patient får vand i lungerne (lungeødem). Hjertets pumpeevne er nedsat og gør, at der ikke er nok kraft til at pumpe blodet ud af hjertet, hvilket får blodet til at ophobe sig i lungekredsløbet. Mildt lungeødem giver åndenød og ved svært lungeødem kan der høres en vejrtrækning tilsvarende en elkedel der koger.

Hyperventilation: Ved hyperventilation menes der en vejrtrækning, hvor der sker en for stor udskiftning af luften i lungerne. Hyperventilation giver heller ikke anledning til iltmangel, men problemet opstår når CO2 niveauet i blodet falder. Det giver forskellige symptomer som f.eks. svimmelhed, synsforstyrrelser samt prikken i fingre og læbe. Hyperventilation er typisk psykisk udløst og starter dermed en ond cirkel, hvor patienten bliver yderligere panisk og angst hvilket intensiverer hyperventilationen. Fortsætter patienten med at hyperventilere, vil patienten i sidste ende kunne besvime, hvilket får kroppen til at nulstille vejrtrækningen. Tilstanden er derfor ikke alvorlig.
Der kan dog være andre og alvorlige sygdomme der ligger til grund for den hurtige og dybe vejrtrækning og derfor er det vigtigt som ambulancepersonale at overveje og udelukke disse.

Pneumothorax, trykpneumothorax og hæmothorax benævnes i ambulancefaget Traumatologi.

VURDERINGER OG UNDERSØGELSER
Som ambulanceredder har man nogle undersøgelser og redskaber man kan bruge for at vurdere om patienten har et B-problem.

Vigtigst af alt, bruger man sit kliniske blik under SE-LYT-FØL metoden. Det kliniske blik bruges lyn hurtigt og helt automatisk til at vurdere om patienten ser ud til at have vejrtrækningsproblemer.
Når man kigger på patienten, ser man på, hvordan patienten trækker vejret. Går det hurtigt eller langsomt, er den overfladisk eller dyb og hvordan er kvaliteten i patientens indånding (tidalvolume). Man kigger også efter om patientens brystkasse hæver sig ens.

Når man lytter efter patientens vejrtrækning, kan man lytte med og uden et stetoskop. Uden et stetoskop lytter vi til om der er en forlænget udånding, om der er lyde på patientens udånding, hvilket f.eks. kunne være lyden af en elkedel der koger.

Et stetoskop er et af de redskaber vi har for at kunne lytte på patientens lunger og stetoskopet kan bruges som et diagnostisk værktøj. Her lytter man på patientens 5 lungelapper og man lytter efter om der er luftskifte i begge sider samt om der er bilyde. En bilyd kunne være krepitationer eller knitrende lyde. Normale lunger skulle man kun høre normalt luftskifte på begge sider.

Saturationsmåleren er et af de meste brugte stykker udstyr, som ambulancepersonalet har. Som du har læst længere oppe, bruges saturationsmåleren til at måle iltmætningen i blodet. Normalområdet er fra 95% og op. Dog er der en anden værdi for KOL-patienter. Deres acceptable saturation ligger mellem 88-92%. Saturationsmåleren har dog en del fejlkilder som ambulancepersonalet skal være opmærksomme på.

Kapnografi og perkussion benævnes i ambulancefaget Traumatologi.

BEHANDLING
Afhængig af årsagen og patientens tilstand bestemmes behandlingen hertil. I ambulancen findes forskellige håndgreb og medicinske behandlingsmetoder til at afhjælpe B-problemer:

Psykisk førstehjælp: Alene ved ambulancens ankomst og ambulancereddernes fremtoning gives der psykisk førstehjælp. Ofte når patienter har vejrtrækningsbesvær bliver de paniske hvilket forværrer deres vejrtrækning. Dette kan psykisk førstehjælp afhjælpe og det sker helt automatisk. Dog kan det være nødvendigt at give decideret psykisk førstehjælp ved at berolige patienten.

Lejring: Både ved KOL, Astma og angst skal patienter lejres korrekt således de bedst kan trække vejret optimalt. Ofte ved de selv (og er allerede lejret), hvordan de vil sidde eller stå for at kunne trække vejret bedst. KOL-patienter må aldrig ligge ned og astmatiske patienter står ofte op, foroverbøjet. Korrekt lejring sker ofte helt naturligt, men det er alligevel et ’håndgreb’ som man som ambulanceredder skal anvende.

Ventilering: Hvis vejrtrækningen hos en patient er helt fraværende, skal denne opgave varetages af en ambulanceredder eller læge. Det kan gøres med en ventilationsballon, hvor den sundhedsfaglige helt eller delvist overtager patientens vejrtrækning. Hvis patienten har en acceptabel vejrtrækning, men den er for langsom – eller hvis den omvendt er for hurtig, så kan redderen/lægen støtteventilere. Det betyder, at den sundhedsfaglige tilføjer ekstra effektive ventilationer således patienten får nogle sufficiente vejrtrækninger og ordentligt ilt/luft ned i lungerne.

Medicin: Ilt bruges hvis patienten har en saturation under 95% (bortset fra KOL-patienter som har en acceptabel saturation på 88-92%). Ilttilskud kan gives via en næsebrille, hudsonmaske eller ventilationsballon og styrken kan indstilles på alt fra 1 L/min til 25 L/min. Når der bruges en næsebrille, gives der fra 1-6 L ilt/min, hvorimod på en hudsonmaske gives der 6-25 L ilt/min. Anvendes der ventilationsballoner gives der oftest 15 L ilt/min. Målet med at give patienten ilt er, at øge patientens iltprocent i blodet (saturation). Afhængig af sygdommen tilstræbes der at ramme normalområderne 95% eller over samt 88-92% hos KOL-patienter.

Salbutamol er et lægemiddel som er i væskeform. Salbutamol skal indhaleres og bliver forstøvet sammen med ilt i en speciel maske-type der hedder nebulisator.
Salbutamol virker ved at udvide luftrørene, hvis de er påvirkede pga. KOL eller Astma. Når salbutamol indhaleres lettes luftpassagen til og fra lungerne.

Nåledekompression benævnes i ambulancefaget Traumatologi.

C – CIRCULATION

Kredsløbet er endnu mere komplekst end vejrtrækningen og i denne sektion vil vi igen kun gennemgå de essentielle emner relateret til ambulanceverdenen.

ANATOMI OG FYSIOLOGI
Kredsløbet er kroppens pumpe og transportsystem og har flere vigtige opgaver:

• Transport af ilt til kroppens celler og udskillelse af CO2
• Forsyne cellerne med næring.
• Fjerne affaldsstoffer.
• Fungerer som en del af kroppens immunforsvar.
• Mf. funktioner.

HJERTET
Hjertet er placeret midt i brystkassen bag brystbenet med størsteparten (2/3) til venstre for brystbenet. Hjertet er på størrelse med patientens knyttede hånd. Anatomisk består kredsløbet af 3 dele; hjertet, blodet og blodkarrene.

Hjertet er kroppens pumpe der sørger for, at blodet regelmæssigt pumpes rundt i kroppen med det formål at levere ilt fra lungerne til kroppens celler og fjerne affaldsstoffer fra cellerne.

Hjertet deles op i 2 halvdele og 4 hjertekamre; højre forkammer, højre hjertekammer, venstre forkammer og venstre hjertekammer. Højre hjertehalvdel pumper blodet ind i lungekredsløbet, hvor blodet bliver iltet, mens hjertets venstre halvdel pumper blodet ud i det store kredsløb, kroppen. Imellem hvert hjertekammer er der nogle klapper der sørger for, at blodet ikke kan løbe tilbage. Forkamrene bliver også kaldt atrier og hjertekamrene for ventrikler.

BLODKAR
Hvis hjertet er kroppens pumpe, så er blodkarrene kroppens transportveje. Blodet cirkulerer i blodkarene og bringer nærings- og affaldsstoffer med sig rundt. Blodkar der leder blodet væk fra hjertet kaldes arterier, hvorimod blodkar der transporterer blod til hjertet kaldes vener.

Kapillærerne er de mindste og helt fine blodkar der findes helt ude i vævet. Stort set alle kroppens celler ligger i nærheden af en kapillær.

BLODET
Hos en normal voksen person pumpes ca. 70 ml blod ud i kredsløbet ved hvert hjerteslag i hvile, hvilket svarer til ca. 5 liter blod pr. minut. Under arbejde kan mængden øges væsentligt.
Hjertet er en muskel og har også brug for sin egen blodforsyning. Derfor sidder der på ydersiden af hjertet 3 arterier som danner en krans. Derfor har de fået deres eget navn, kranspulsårer.

Blodet har mange vigtige funktioner, men hvad vi her vil belyse, er transporten af ilt og næringsstoffer til kroppens celler samt udskillelsen af CO2 og affaldsstoffer fra cellerne. En person på 70 kg har ca. 5-6 liter blod i kroppen.
Der findes overordnet 3 slags celler i blodet med hver sin funktion:

1. De røde blodlegemer: Disse celler indeholder hæmoglobin som binder ilt således det kan transporteres rundt i kroppen.
2. De hvide blodlegemer: Disse celler er en del af immunforsvaret og beskytter kroppen mod infektioner.
3. Blodpladerne: Disse celler har den funktion, at de standser skader på blodkarrene. Blodpladerne klumper sig sammen og klæber fast til karvæggen og dermed standser blødningen.

BLODETS VEJ GENNEM KREDSLØBET
Blodet kommer til hjertets højre forkammer gennem de store vener. Fra højre forkammer pumpes blodet ned til højre hjertekammer og videre til lungerne, hvor blodet bliver iltet. Efter blodet er blevet iltet transporteres blodet tilbage til hjertet, til venstre forkammer.

Fra venstre forkammer pumpes blodet ned til venstre hjertekammer og ud det store kredsløb via aorta, som er kroppens største arterie.
Undervejs udspringer 2 store arterier til hver arm, 2 til halsen og arterier til tarme og nyrerne. Hver større arterie deler sig i endnu 2 større grene til hhv. underarme, underben og hovedet.

Når blodet pumpes ud via Aorta transporteres det fra arterierne ud til arteriolerne og sidst ud til kapillærerne, hvor cellerne iltes. Herefter transporteres blodet væk fra kapillærerne og til venolerne og dernæst venerne inden blodet når til hjertets højre forkammer igen.

BLODTRYK
Blodtrykket er afhængig af den mængde blod der pumpes ud af hjertet i minuttet (minutvolumen) samt den samlede modstand i kredsløbet. Idét hjertet trækker sig sammen, stiger blodtrykket (systolen) og når sit maksimum, hvorefter det falder mod det lave blodtryk (diastolen). Et skoleeksempel på normalt blodtryk er 120/80 – 120 er systolen (det høje blodtryk) og 80 er diastolen (det lave blodtryk).

HJERTETS ELEKTRISKE SYSTEM
Hjertets sammentrækning styres af elektriske impulser der udspringer fra sinusknuden som ligger i toppen af højre forkammer. Fra sinusknuden ledes det elektriske signal til forkamrene, videre til AV-knuden (atrio-ventrikulærknuden) der forsinker signalet, således hjertekamrene kan blive fyldt med blod inden signalet ledes videre til hjertekamrene.

Når en hjertemuskelcelle modtager et elektrisk signal fra en nabocelle, vil den trække sig sammen og sende signalet videre til alle omkringliggende hjertemuskelceller. På den måde udbredes det elektriske signal over hele hjertet. Dog er det vigtigt, at sammentrækningen sker koordineret for at opnå en effektiv pumpefunktion. En normal frekvens udsendt fra sinusknuden er 60-80 gange i minuttet.
Hvis sinusknuden bliver syg eller helt ophører med at sende impulser, kan AV-knuden overtage denne funktion, men så vil frekvensen falde fra de 60-80 til omkring 40 i minuttet.

Fra AV-knuden ledes impulserne videre til det Hiss’ke bundt som er ledningssystemet på hver side af hjerteskillevæggen og fra det Hiss’ke bundt ledes impulserne videre til nogle specielle celler, nemlig Purkinjefibrene. Disse specielle celler kan i nødstilfælde overtage impulsdannelsen hvis hverken sinusknuden eller AV-knuden virker. Frekvensen her vil være enormt langsom, typisk mindre end 20 slag i minuttet.

Den normale hjertefrekvens hos en person i hvile er mellem 60 og 100 slag i minuttet. Ved belastning som fx hårdt fysisk arbejde, stress, smerter eller indtagelse af kaffe, kan frekvensen stige, indtil makspulsen nås. Ved en frekvens over 100 kaldes det takykardi. Hvis hjertefrekvensen er under 50, kaldes det bradykardi og det kan være ganske normalt hos yngre eller sportstrænede personer.

ÅRSAGER
Der findes forskellige årsager til, at en patient kan få problemer med kredsløbet.
Nogle af de sygdomme og tilstande der kan give ”C-problemer” er:

• AKS / AMI
• Hjertesygdomme
• Elektrisk stød
• Hypovolæmi
• Mf.

AKS og AMI: De blodårer der forsyner hjertet, hedder som tidligere nævnt kranspulsårer. Når de bliver forkalkede eller forsnævrede, kan strømmen af blod blive for lille. Akut koronarsyndrom (AKS) er en gruppe tilstande, der skyldes denne forsnævring eller tillukning af hjertet kranspulsårer.

– Hvis kranspulsåren er ved at lukke til, kalder man det ustabil angina pectoris.
– Hvis kranspulsåren er lukket helt til, kalder man det en blodprop i hjertet (myokardieinfarkt).

Hvis en kranspulsåre er ved at lukke til eller lukker helt til, får man pludselige smerter i brystet. En blodprop i hjertet (et myokardieinfarkt) opstår, når en kranspulsåre eller en af dens forgreninger bliver lukket til. Tillukningen medfører, at hjertet bliver skadet, fordi der ikke bliver ført nok blod og dermed ilt, til det. AMI betyder akut myokardieinfarkt.

Arytmier: En hjerterytmeforstyrrelse (hjerteartymi) opstår når de elektriske impulser ikke fungerer korrekt. Det får dermed hjertet til at slå for hurtigt, for langsomt eller uregelmæssigt. Ældre mennesker har ofte ”uroligt hjerte”. Ofte drejer det sig om hjerteflimmer (atrieflimmer), hvilket er en hjerterytmeforstyrrelse som bliver hyppigere med alderen. Der findes forskellige typer hjerterytmeforstyrrelser, men emnet ikke blive uddybet yderligere.

Hjertesygdomme: Hjertesygdomme kan være medfødt, opstået pludseligt eller være noget borgere har fået løbende og lever med kronisk. Her får du en utrolig kort introduktion til nogle af de hjertesygdomme man ser i ambulancetjenesten:
1) Ved atrieflimmer og atrieflagren (hjerteflimmer) udløses impulser meget hurtigere end normalt fra andre steder i hjertets forkamre end sinusknuden, som vi gerne vil have. Det er ikke længere sinusknuden der styrer hjertets takt. Ved atrieflimmer er der en slags ”elektrisk kaos” i forkamrene der gør, at de i praksis ikke bidrager til hjertets pumpefunktion. Atrieflimmer er en af de mest almindelige hjerteygdomme.
2) Ved hjertesvigt (hjerteinsufficiens) er hjertemusklen svækket og derfor ikke i stand til at pumpe blodet effektivt rundt i kroppen. Det betyder at blodtilførslen til de enkelte organer bliver mindre. For højt blodtryk i mange år kan også slide på hjertet og føre til hjertesvigt.
3) Diagnosen for højt blodtryk (hypertension) bliver stillet når ens blodtryk ved gentagne målinger ligger på 140 mmHg systolisk eller højere. Hypertension er en af flere risikofaktorer for stroke og blodprop i hjertet. Man skal behandles med medicin eller ændre sin livsstil, hvis man får stilles diagnosen hypertension.
4) Andre hjertesygdomme som vi ikke vil uddybe nærmere, kan være: åreforkalkning (aterosklerose), aortadissektion og aortaaneurisme.

Elektrisk stød: Det farlige ved elektriske stød, og hvorfor patienter der får stød, skal ind på hospitalet, er fordi de kan få hjerterytmeforstyrrelse (arytmier) som du kan læse om ovenfor. Disse rytmeforstyrrelser kan opstå spontant og op til 24 timer efter stødet. Det afgørende er ikke hvor mange volt patienten får, men antal ampere. Hjerterytmeforstyrrelser pga. elektrisk stød kan resultere i ventrikelflimmer og dermed hjertestop. Hjerterytmeforstyrrelse er den hyppigste årsag til død som følge af elulykker.

Hypovolæmi: Ved skade på kroppens blodkar kan der komme blødning i forskellig grad. Blødning kan inddeles i arteriel eller venøs. Arterielle blødninger vil være pulserende og kraftigere end en venøs blødning pga. trykket i arterierne er større end i venerne. Venøs blødning vil være sivende og uden pulsering.
En anden inddeling er indre eller ydre blødning. Ydre blødninger er blødning, som kan ses og hvor blodet havner uden for kroppen fx ved knivstik. Indre blødninger er blødninger inde i kroppen som fx i bækkenet, bryst eller bughule. Indre blødninger er ofte sværere at opdage og er samtidig sværere at standse end ydre blødninger.
Større blødninger (indre og ydre) kan være så kraftige, at det kræver hjælp for at standse den. Ved større blodtab vil der opstå symptomer som svimmelhed, kvalme og åndenød. Patienten kan få pulsstigning, blodtryksfald og hurtig vejrtrækning. Definitionen på hypovolæmi er manglende volumen i kroppen. Det kan enten være grundet større blødninger eller længerevarende diarre og opkast.

VURDERINGER OG UNDERSØGELSER
Se & føl: Ambulancepersonalet bruger deres øjne så snart de tilgår en patient. Allerede flere meter fra patienten kan de se om der er tegn på større ydre pulserende blødninger fx hvis patienten ligger i en stor blodpøl. Når de gennemgår patienten, kan de også føle efter om maven er hård og spændt, da det kan være tegn på en indre blødning. Ved indre såvel som ydre blødninger skal man være enormt opmærksom på patientens andre symptomer, da han/hun kan udvikle hypovolæmisk shock.

Huden: Huden både mærker og kigger ambulancepersonalet på. Føles den varm og tør med pæne normale farver. Hvis huden føles kold og klamtsvedende samtidig med at den ser bleg ud kan det være tegn på dårlig blodtilstrømning i ekstremiteterne, hvilket kan være tegn på, at kroppen omfordeler blodet til de vigtigste organer. Bleg, kold og klamtsvedende er kritiske tegn hos patienten.
Hvis huden føles varm og rødblusset kan det være tegn på at patienten er CO2-forgiftet eller på vej mod en sepsis (blodforgiftning).

Kapillærrespons (CRT): CRT kan ikke stå alene mod patientens symptomer. CRT skal være under 2 sekunder, ellers er der tegn på dårlig blodgennemstrømning og kroppen der omfordeler blodet til de vigtigste organer. Kapillærrespons måles ved at trykke ned på fingerspidsen på patienten eller trykke ned på brystbenet i 5 sekunder for derefter at se hvor længe huden er om at gå fra den hvide til ”røde” normale farve.

Puls: En sund og rask person skal gerne have en hvilepuls på 60-80 og professionelle sportsudøvere kan have en hvilepuls under 50. I ambulancetjenesten er normalområdet en puls på 50-100. Hvis pulsen er under 50 kaldes det bradykardi og er pulsen over 100 kaldes det takykardi. Ambulancepersonalet vurderer altid patientens puls, pulskvalitet og pulsfrekvens. Er den langsom, hurtig eller normal. Føles pulsen svag eller kraftig og slutteligt om pulsen føles regelmæssig eller uregelmæssig. Afhængig af udfaldet kan symptomerne være tegn på forskellige sygdomme eller tilstande. Pulsen er også et vigtigt redskab at vurdere for at kunne erklære en patient kritisk.

Blodtryk: Et normalt blodtryk ligger på 120/80 mmHg og normalområdet spænder fra 100-140 systolisk og 70-90 diastolisk. Forhøjet blodtryk kaldes hypertension. Forhøjet blodtryk ses ved blodtryk over 140 mmHg systolisk eller over 90 mmHg diastolisk. Hypertension kan skyldes forskellige ting, herunder forskellige livsstilsfaktorer såsom usund kost, rygning, alkohol og manglende motion. Forhøjet blodtryk giver på sigt øget risiko for hjertekarsygdomme og for tidlig død.
For lavt blodtryk, også kaldet hypotension, kan skyldes blod- eller væsketab, anafylaksi, akut hjertesvigt eller sepsis. Blodtrykket stiger med alderen og mange unge mennesker, særligt unge piger, har lavt blodtryk uden at dette er farligt.
Det lave blodtryk kan medføre, at organerne ikke får ilt nok, hvilket kan være årsag til bevidsthedssvækkede eller bevidstløse patienter. Kroppen forsøger at kompensere for det lave blodtryk ved at aktivere en række andre mekanismer i kroppen fx; øget vejrtrækning og puls, bleghed og sveden så vigtige organer centralt i kroppen får nok blod og dermed ilt.

4- og 12-punkts EKG: EKG (Elektrokardiogram) er en enkel, hurtig og smertefri metode til at måle hjertets elektriske aktivitet. Hjertet er en stor muskel der rytmisk trækker sig sammen for at pumpe blodet rundt i kroppen. Sammentrækningen af musklen styres af elektriske impulser. Disse impulser kan opfanges og bearbejdes i form af elektrokardiogram. I praksis betyder det, at man får sat små elektroder fast på brystkassen og på arme og ben. På baggrund af de signaler der kommer fra elektroderne, dannes der karakteristiske kurver som udskrives på en papirstrimmel. Kurverne viser hjertets rytme og hvordan de elektriske impulser breder sig i hjertemusklen. En blodprop i hjertet kan kun diagnosticeres ved brug af 12-punkts EKG.

BEHANDLING
Når ambulancepersonalet har undersøgt og vurderet patienten og fundet tegn på kredsløbspåvirkning, er det tid til at behandle på de fund de finder. I ambulancen findes forskellige håndgreb og medicinske behandlingsmetoder til at afhjælpe C-problemer:

Lejring: Patienter der har en blodprop, bløder indvendigt eller udvendigt, skal lejres korrekt. Måden patienterne lejres på er mere eller mindre op til dem, hvad de finder behageligt. Hvis man mistænker hypovolæmi eller måler et lavt blodtryk, kan man vælge at elevere benene på ambulancebåren således at blodet vender hurtigere retur til de vigtige organer i torso.

Væske: Hvis patienten har lidt et større blod- eller væsketab, kan ambulancepersonalet sætte væske op i form af en droppose saltvand (NaCl 0,9%). Dette er for at øge patientens volume og modvirke hypovolæmisk shock.

Stands blødning: Hvis ambulancepersonalet ser en arteriel blødning, er den vigtigste opgave før noget som helst andet at få standset den blødning. Dette gøres ved at putte kompression på den åbning der bløder – enten ved brug af en finger eller gaze. Samtidig skal den blødende del eleveres over hjertehøjde så tyngdekraften mindsker blødningen. Hvis man ikke kan standse blødningen ved kompression og elevation kan man anlægge en tourniquet. Se nedenstående video for anlæggelse af tourniquet.

Ved indre blødninger kan der ikke lægge kompression på den blødende del. Den eneste behandling der er til indre blødninger, er kirurgi på hospitalet. Akutlægen kan dog give Tranexamsyre som er et medikament der standser blødninger.

Medicin: Ambulancen har forskellige typer medicin afhængig af, hvad patienten fejler. Vi har allerede nævnt Tranexamsyre som bruges til at standse blødninger. Modsat standsning af blødninger har ambulancen acetylsalicylsyre (hjertemagnyl) som nedsætter blodets evne til at koagulere. Hjertemagnyl gives til patienter med mistanke om en blodprop i hjertet.
Samtidig med at hjertemagnyl gives ved mistanke om en blodprop i hjertet, gives der også glyceritnitrat (nitrolingual-spray – nitro-spray). Nitro-spray pustes under tungen på patienten og får blodkarrene til at udvide sig så der kan komme mere blod og dermed ilt til hjertet.
Når ambulancepersonalet har optaget et EKG og konstateret, at patienten har en blodprop i hjertet, så kan hjertelægen ordinere, at man skal give Heparin. Heparin er et kraftigt blodfortyndende medikament.
Udover medicin der standser blødning eller ’fortynder’ blodet, så har ambulancen også medicin der kan regulere hjertefrekvensen: Amiodaron og Atropin. Amiodaron bruges til patienter der har en for høj hjertefrekvens, dvs. det nedsætter hjertefrekvensen. Det bruges fx ved hjertestop eller andre hjertesygdomme. Atropin gør det modsatte af Amiodaron, nemlig øger hjertefrekvensen. Atropin bruges hvis patienten har en alt for lav hjertefrekvens som hvis han/hun fx har et 3. grads AV-blok og skal have akut pacemaker.

D – DISABILITY

ANATOMI OG FYSIOLOGI
Kraniet beskytter hjernen og består af hjernekassen og ansigtsskelettet. Hjernekassen har ca. 29 knogler som vokser sammen i løbet af barndommen. Hjernen vejer ca. 2% af din kropsvægt, dvs. ca. 1,5 kg, men bruger helt op til 20-25% af kroppens energi!
Hjernen er omkranset af flere lag som beskytter den. Inderst er hjernen omgivet af 3 hinder:

1. Pia mater
2. Arachnoidea mater
3. Dura mater

Får vi en betændelse i en af disse lag, kaldes det hjernehindebetændelse eller meningitis.
Hjernen indeholder milliarder af nerveceller der tilsammen styrer de tanker, følelser, adfærd og bevægelser som vi får udefra og fra kroppen selv.

Nervesystemet består af storhjernen, lillehjernen og den forlængede rygmarv og de er alle opbygget af nerveceller. Nervecellerne er i stand til at opbygge og lede elektriske impulser der kan formidle forskellig information til og fra hjernen. For at hjernen kan fungere optimalt, skal den have sukker (glukose) og ilt.

Nervesystemet deles enten op efter den anatomiske opbygning (centralnervesystemet CNS og det perifære nervesystem PNS) eller efter funktionen i det somatiske nervesystem og det autonome nervesystem.
Kroppen er som udgangspunkt ikke i stand til at danne nye nerveceller, så skader på hjernen er derfor mere alvorlige end skader på andet væv.

Centralnervesystemet CNS
CNS består af hjernen og rygmarven og ligger godt beskyttet i det hulrum som er dannet af kraniets knogler. CNS bestod som beskrevet af storhjernen, lillehjernen og den forlængede rygmarv.

Storhjernen er den mest udviklede del af nervesystemet og består af 2 halvdele der ligger ved siden af hinanden og er forbundet. Storhjernens overflade består af grå substands, hvorimod det indre af storhjernen består for det meste af hvid substans.
Hver halvdel er delt i forskellige lapper: pandelap, tindingelap, isselap og en nakkelap. Lapperne har forskellige opgaver. Fx styres bevægelser hovedsageligt i pandelappen hvorimod følesansen registeres i isselappen. I tindingelappen findes smags- og lugtcentrene og synscentret findes i nakkelapperne.

Lillehjernen ligger lige under nakkelapperne og umiddelbart bag ved hjernestammen. Lillehjernen er vigtig for fx balanceevnen og den præcise styring af bevægelser. Beslutningen af bevægelser tages i hjernebarken men udføres og koordineres af lillehjernen. Når man siger, at noget ”ligger på rygraden”, er det faktisk forkert – de indlærte bevægelser som fx cykling er lagret i og udføres af lillehjernen.

Den forlængede rygmarv ligger under storhjernen og er forbundet med rygmarven. I den forlængede rygmarv ligger de centre, der styrer bevidstheden, åndedrættet og hjertets overordnede styring mm. Sker der skader på den forlængede rygmarv, vil man derfor se påvirkning af vejrtrækningen og kredsløbet.

I forlængelse af den forlængede rygmarv kommer rygsøjlen. Rygsøjlen består af 7 halshvirvler, 12 brysthvirvler, 5 lændehvirvler, 5 korsbenshvirvler og 1 halebenshvirvel.

Rygmarven fungerer som omkoblingsstation for de signaler der kommer fra og til hjernen. I rygmarven ligger desuden en del af vores reflekser. Fx vil man, hvis man lægger hånden på en varm kogeplade, trække hånden til sig, inden man er bevidst om at have rørt kogepladen.

Det perifære nervesystem PNS
Det perifære nervesystem er betegnelsen for de nerver, der går ud i kroppen. PNS formidler signaler mellem CNS og resten af kroppen.

Hvis vi kigger på nervesystemets opdeling efter funktionen, inddeles nervesystemet typisk efter om det er udenfor viljens kontrol (det autonome nervesystem) eller under viljens kontrol (det somatiske nervesystem). Dette er dog en meget grov forenkling og virkeligheden er noget mere kompliceret.

Det autonome nervesystem (udenfor viljens kontrol)
Det autonome nervesystem forsyner de indre organer, hjertet, mave-tarm-kanalen og blodkar og deles yderligere op i det sympatiske og parasympatiske nervesystem, hvilket også er uden for viljens kontrol, dvs. du ikke selv kan regulere dette.

Det sympatiske og parasympatiske nervesystem kan også betegnes som fight or flight / rest and digest nervesystemer.

Det sympatiske nervesystem påvirker de fleste af de indre organer og aktiveres, når kroppens ressourcer skal mobiliseres fx i stress situationer eller når man har angst. Når det sympatiske nervesystem aktiveres, vil pulsen øges og hjertet vil pumpe kraftigere. Blodforsyningen omdirigeres så der kommer mere blod til muskler og mindre til huden og mave-tarm-kanalen. Blodtrykket stiger, luftvejene udvides så det er lettere at trække vejret, pupillerne udvides og meget mere. Alt dette sker helt automatisk når kroppen skal prioritere sine ressourcer anderledes.
Det er meget rart at musklerne får mere blod og ilt og at luftvejene udvides, hvis man skal flygte fra en løve på savannen i Afrika.

Det parasympatiske nervesystem har den modsatte virkning. Blodtrykket falder, luftvejene trækker sig sammen osv. Kroppen omdeler sine ressourcer når der ikke er fare på færde, for så er der tid til at slappe af og øge fokus på blodtilstrømning og ilt til mave-tarm-kanalen fx.

Det somatiske nervesystem (i viljens kontrol)
Det somatiske nervesystem er under viljens kontrol og vi kan med vores bevidsthed påvirke det. Fra rygmarven går der nerveceller ud til musklerne, hvor signalet overføres, hvilket gør, at musklerne bevæger sig.

Mange af vores bevægelser er dog heller ikke noget vi er bevidste om. Vi beslutter os for at gå, men vi tænker ikke over, at vi først skal sætte af med den ene fod ved at løfte hælen, presse forfoden ned mod jorden samtidig med at vi lægger vægten på det modsatte ben. Alle disse bevægelsesmønstre kan hjernen huske og ligger lagret… kan du huske hvor?

ÅRSAGER
Hjernens aktivitetsniveau er med til at bestemme vores bevidsthed. Bliver hjernens aktiviteter påvirket af enten ude- eller indefrakommende påvirkninger, kan det resultere i fx nedsat aktivitetsniveau og dermed nedsat bevidsthed. Nedenfor kan du læse om forskellige sygdomme, tilstande og tilskadekomster, der kan give ”D-problemer”:

• Traumer
• Blodsukker
• Apopleksi
• Infektioner
• Sygdomme

Hver gang en ambulanceredder har en bevidsthedspåvirket patient af den ene eller anden art, bruger vi bogstavremsen MIDASHE, for at komme godt rundt omkring mulige årsager til den nedsatte bevidsthed. MIDASHE kan du læse mere uddybende om i vores ambulancefag BOGSTAVREMSER.

Medicin og alkohol: Forgiftninger opstår når vi indtager et stof i sådanne mængder, hvor det begynder at skade kroppen. Alkohol og medicin er den største årsag til, at patienter er bevidsthedspåvirkede. Som oftest er forgiftning dog hos voksne relateret til bevidst indtag af alkohol, narkotiske stoffer eller medicin. Symptomerne kan afhænge meget af, hvad der er årsag til forgiftningen. Ved svære forgiftninger kan der være bevidsthedsændring – enten til en mere agiteret bevidsthed (opkvikkende stoffer som fx kokain) eller til en mere sløv bevidsthed (alkohol og opiater som fx morfin eller heroin).

Traumer: Ved skader i hovedet kan der ske skader på kar, som bliver revet over, i forbindelse med at hjernen bliver kastet frem og tilbage inde i kraniet. Pga. kraniets udformning vil blødningen føre til trykstigning inde i kraniet og der opstår tryk på hjernen. En person der har slået hovedet, kan godt være relativt asymptomatisk og senere få kraftig forværring.
Det mildeste symptom ved slag mod hovedet er hovedpine. Såfremt slaget har været voldsomt nok, kan der opstå hjernerystelse. Ved blødninger vil man kunne opleve en intens hovedpine, som efterhånden gør en mere og mere sløv. Bevidstheden kan blive påvirket og der kan ses bevidstløshed og senere hen død, hvis ikke den rette behandling bliver iværksat. Qua af kraniet ikke kan give sig, vil trykket stige i hjernen pga. ophobning af blodet i en af hjernens lag hinder og hjernen vil blive presset ned mod den eneste åbning der findes – den forlængede rygmarv.
Som tidligere beskrevet, hvis den forlængede rygmarv bliver påvirket, vil patienten få vejrtræknings- og kredsløbsproblemer og slutteligt dø.

Blodsukker: Blodsukkeret kan blive påvirket i 2 retninger: for højt eller for lavt.
Ved hypoglykæmi forstås lavt blodsukker. Hypoglykæmi af betydelig grad ses næsten udelukkende hos sukkersygepatienter der har taget for meget insulin. Ved lavt blodsukker vil hjernens arbejdsevne blive påvirket da hjernens ”brændstof” er sukker, og derfor vil man få symptomer på nedsat bevidsthed. Patienten kan fremstå bevidsthedspåvirket eller helt bevidstløs. Nogle kan endda virke berusede, hvorfor alle der er bevidsthedspåvirkede skal have målt blodsukker. Normalområdet for blodsukker er 4-7 mmol fastende og 4-10 ikke fastende. Hypoglykæmi er livsfarligt og man dør, hvis det ikke bliver behandlet. Alarmgrænsen for, hvornår der skal handles, er under 3,5 mmol.

Ved hyperglykæmi forstås højt blodsukker. Forhøjet blodsukker ses næsten udelukkende hos personer med sukkersyge, hvis evne til at regulere blodsukkeret er nedsat. Insulins virkning gør, at sukker fra blodet kommer ind i cellerne og dermed sænkes blodsukkeret. Personer med sukkersyge producerer enten for lidt insulin eller insulinet virker dårligt på kroppens celler.
Ved højt blodsukker kan man få en tilstand, hvor hjernen pga. sukkermangel (sukkeret i blodet er højt, men lavt i cellerne) begynder at bruge keton som energikilde. Processen med nedbrydelse af ketoner giver ophobning af syre som gør, at patientens pH falder. Denne tilstand kaldes ketoacidose og er livsfarlig og kan give akut nyresvigt, bevidstløshed og senere død som følge.

Apopleksi: Apopleksi (slagtilfælde eller stroke) er en paraply-betegnelse for en blødning eller blodprop i hjernen. I 85% af tilfældende drejer det sig om en blodprop og i 15% en blødning.
Afhængig af, hvor en apopleksi sætter sig eller springer, påvirkes forskellige områder i hjernen og dette giver pludselige neurologiske udfald som fx tab af sprog-, ansigt-, syns- eller kropsfunktioner.
Det er typisk for apopleksi, at symptomerne kommer meget hurtigt og de fleste af personer med apopleksi har en eller flere af følgende:

– Lammelse i den ene side af ansigt
– Lammelse i den ene side af kroppen (arm og/eller ben)
– Sprogforstyrrelser
– Føleforstyrrelser
– Koordinationsbesvær og svimmelhed

Kender du Red Hjernens kampagne Stræk, Snak Smil?

Ved symptomer og mistanke om apopleksi eller stroke er det vigtigt at ringe 1-1-2 hurtigst muligt så ambulancen kan få patienten indlagt til trombolysebehandling.

Infektioner: Ved svære infektioner kan kredsløbet blive påvirket. Dette kaldes sepsis og skyldes oftest bakterier i blodet, oftest ført videre fra en anden infektion i kroppen. Ved påvirkning af kredsløbet kan patienten initialt blive ustabil på sit C og få symptomer i form af øget puls og vejrtrækningsfrekvens samt lavt blodtryk. I sidste ende kan det medføre, at hjernen ikke får ilt nok og patienten kan blive bevidsthedspåvirket og ende med kredsløbssvigt på baggrund af en systemisk reaktion, hvor karrene udvider sig og bliver utætte (septisk shock).

Sygdomme: Epilepsi er en sygdom i hjernen karakteriseret ved ukoordineret elektrisk aktivitet i hjernen. Epileptiske anfald kan variere meget fra patient til patient og de kan opdeles i delvise anfald, hvor man stadig er ved bevidsthed og totale, generaliserede anfald, hvor man ikke er ved bevidsthed og hele kroppen kramper fra sekunder til minutter.
Sygdommen kan være medfødt eller erhvervet grundet ødelagte nerveceller pga. fx skader, blødning og udfyldninger i hjernen. Kramper kan ses som følge af epilepsi, men de også også ses ved tilstande der påvirker hjernen på en uhensigtsmæssig måde som fx hovedtraumer, lavt eller højt blodsukker, iltmangel og forgiftninger.

Hjernen er som tidligere beskrevet beskyttet af 3 hinder (Dura, Arachnoidea og Pia mater). Infektion i disse hjernehinder er en alvorlig og potentiel dødelig infektionssygdom. Infektionen er enten forårsaget af bakterier eller virus. Særlig bakteriel meningitis kan være smitsom og farlig. Sygdommen kan desuden medføre alvorlige skader som døvhed og hjerneskade.
Typisk sker infektionen ved, at der sker spredning af mikroorganismer (bakterier eller vira) til hjernehinderne via blodbanen fra en infektion et andet sted i kroppen.

Der kan ses symptomer i form af hovedpine, stiv nakke, lysfølsomhed, feber, sløvhed, nedsat appetit og kvalme samt opkastninger og krampe. Ikke alle symptomer er nødvendigvis tilstede og minder meget om influenza.
Nakkestivhed kan skyldes en reaktion på infektionen i hinderne og skal altid lede mistanke hen mod meningitis. Derudover kan der opstå små hudblødninger, petekkier, men disse opstår relativt sent i forløbet. Ved bakteriel meningitis kan sygdommen medføre døden inden for et døgn efter symptomstart. Det er derfor utrolig vigtigt at få opstartet antibiotika hurtigst muligt efter konstatering.

VURDERINGER OG UNDERSØGELSER
AVPU og GCS: Dette er 2 forkortelser der er med til at vurdere patientens bevidsthedsniveau. AVPU bruges i ambulancepersonalets primære vurdering samt hos børn og GCS er tiltænkt traumepatienter, men bruges egentlig hos alle typer patienter som er bevidsthedspåvirkede.
AVPU kan du læse om i ambulancefaget Bogstavremser, hvorimod GCS betyder Glasgow Coma Scale. I GCS’en kan man score point indenfor forskellige parametre, hvilket så giver et indblik i hele patientens hjerneaktivitet. 15 er den højeste score og her er patienten ved fuld bevidsthed, modsat 3 er den laveste score og her er patienten er helt bevidstløs.

Blodsukker: Blodsukkeret måles på alle bevidsthedspåvirkede patienter og der bruges et specifikt blodsukkermålingsapparat, hvor man prikker patienten i fingeren eller øreflippen. Normalområdet for patienten er 4-7 mmol fastende eller 4-10 mmol ikke fastende. En patient har for lavt blodsukker under 3,5 og for højt over 12. Blodsukkermålingsapparatet kan ikke måle højere end 33 mmol.

Neurologisk undersøgelse: En neurologisk undersøgelse bruges når sygehistorien og symptomerne tyder på stroke, apopleksi, eller bruges for at udelukke samme. Undersøgelsen tester patientens sprog og taleforståelse, følesans, koordineringsevne og kraft i arme og ben. Er der neurologiske udfald sammen med en sygehistorie der stemmer overens med apopleksi, skal ambulancepersonalet konferere med trombolyse-vagten for at høre, om patienten er kandidat til at blive trombolysebehandlet.

Pupiller: Pupiller kan være normale, små og store. De kan også være ens eller uens, reagere på lys eller ej og være lysfølsomme. Afhængig af sygehistorien kan patientens pupiller fremstå forskellige.
Har patienten indtaget narkotiske stoffer kan de være store (opkvikkende som fx kokain) eller små (sløvende som fx heroin).
Lysfølsomme og uens pupiller kan være tegn på en blødning inde i hovedet – (vær sikker på patienten ikke har et glasøje).

BEHANDLING
Præhospitalt findes der ikke synderligt mange behandlingsmåder, så i disse tilfælde er det vigtigste ambulancepersonalet kan gøre er at køre patienten hurtigst muligt til definitiv behandling på hospitalerne. En patient, hvor man mistænker apopleksi grundet neurologiske udfald, så er den eneste behandling hurtig transport til trombolysebehandling.

Lavt- og højt blodsukker: For højt blodsukker er ikke akut farligt og derfor er den eneste behandling ambulancen har, væske (saltvand NaCl 0,9%) for at ”fortynde” blodet.
Lavt blodsukker er derimod akut farligt og der skal øjeblikkeligt sukker ind i cellerne. Hvis patienten stadig er så meget ved bevidsthed, at han/hun har sin svælgrefleks, så kan der gives Hypofit som er en meget sukkerholdig gel. Patienten kan også selv indtage hurtig sukker i form af saftevand, juice eller chokolade. Hvis patienten er så meget bevidstløs, at patienten ikke kan sluge, så kan der gives sukker (glukose) direkte i blodårerne (IV). Hvis der ikke kan anlægges et PVK perifært venekateter, så er sidste udvej at give patienten glukagon som er et hormon, der frigiver leverens sidste sukkerdepoter. Glukagon gives IM, dvs. i musklen. Så snart der er givet glukagon og patienten vågner op, skal der gives anden form for sukker øjeblikkeligt, da ambulancepersonalet har tømt patientens aller sidste sukkerdepoter i kroppen.

Medicin: Afhængig af, hvilket D-problem patienten har, kan der gives forskellig type medicin.
Mod meningitis gives der antibiotika hurtigst muligt, gerne maks 15 minutter efter konstatering af bakteriel infektion.
Mod overdosis af opiater (morfin eller morfinlign. præparater som fx heroin) gives antidoten Naloxon, som går ind og standser effekten af morfinen.
Mod epileptiske kramper kan der gives Buccolam, Midazolam eller Diazepam. Det er alle præparater i hver sin form, som går ind og sløver hjerneaktiviteten og bryder kramperne. Efter kramperne er brudt skal man så finde årsagen til, at de er opstået.

E – EXPOSURE / ENVIRONMENT

Som tidligere beskrevet står E for Exposure og Environment, nogen kalder det også for Ekstra, hvilket betyder, at alt hvad der ikke falder ind under A, B, C, og D hører til E.
Af den årsag, vil vi ikke beskrive anatomien og fysiologien bag bogstavet E, da vi så skal dække resten af kroppen og alle de resterende organer. Du vil derimod kunne læse ganske kort om nogle af de hyppigste sygdomme, skader og tilstande der findes under E samt ambulancepersonalets undersøgelser og vurderinger med de dertilhørende behandlinger af E-problemer.

ÅRSAGER
I og med at E-problemer er alt andet end A, B, C og D-problemer, findes der utallige årsager til E-problemer. Dog har vi samlet og udvalgt nogle kategorier som du kan læse om her:

• Brud og luksationer
• Mave-problematikker
• Hypo- og hypertermi
• Forbrændinger
• Graviditet

Brud og luksationer: En hyppig årsag til, at ambulancen bliver rekvireret, er pga. skader på bevægeapparatet. Brud er skade på knoglens struktur og kan inddeles i åbne eller lukkede brud.
Brud skyldes ofte ydre traumer af en vis energi, da vores knogler er ganske stærke. Særligt ældre og borgere med mange sygdomme vil være mere skrøbelige og derfor lettere kan brække deres knogler.
Påvirkes et led ud over dets maksimale bevægelsesrum, sker der en ledskade. Et ledskred kan godt hoppe tilbage på plads efterfølgende og vil da være svær at skelne fra en forstuvning. Ved ledskred, luksationer, kan desuden ses fejlstillinger.

Mavesmerter: Da bughulen indeholder mange forskellige organer, kan en lang række tilstande, med meget variabel grad af alvorlighed, give mavesmerter. Akut opståede stærke mavesmerter er derfor næsten altid et alarmsystem. Smertens placering kan i nogle tilfælde give et fingerpeg om årsagen til smerterne, men dette er langt fra altid sikkert. Smerternes karakter kan også være med til at give et fingerpeg om årsagen.
Nogle af årsagerne til mavesmerter er:
– blære- og nyrebækkenbetændelse
– nyre- eller galdestensanfald
– mavesår
– blindtarmsbetændelse
– tarmslyng
– infektioner
– graviditet uden for livmoderen
– blødninger

Hypo- og hypertermi: Kroppens temperatur styres af hjernen. Er man rask og befinder sig i hvile, er kroppens temperatur ca. 37 grader. Hudens temperatur veksler hele tiden og afhænger af, om kroppen har brug for at holde på varmen eller komme af med varmen.
Forhøjet temperatur, hypertermi, ses typisk ved infektioner, men ses også ved ydre fysiske påvirkninger som ved fx langvarigt ophold i meget varme omgivelser og kan medføre overophedning eller hedeslag. Overophedning opstår, når kroppen ikke længere kan kompensere for den høje temperatur ved fx at øge svedproduktionen. Forhøjet temperatur kan også opstå som følge af, at patienten har indtaget stoffer der påvirker temperaturkontrollen som fx MDMA.
Underafkøling, hypotermi, skyldes ofte ophold i kolde omgivelser. Hypotermi defineres som en kropstemperatur under 35 grader. For at beskytte de vitale organer såsom hjerte, lunger og hjerne, vil kroppen lede blodet fra arme og ben ind mod den centrale del af kroppen.
Ved fortsat udsættelse for kolde omgivelser, vil kroppens kernetemperatur blive påvirket som kan resultere i bevidsthedstab og slutteligt død.

Forbrændinger: Hvis huden bliver forbrændt eller skoldet, kan det føre til sår, som kan blive inficerede. Større alvorlige forbrændinger medfører tab af væske fra de forbrændte områder. Dette væsketab kan medføre shock og i værste fald død.
For at skelne mellem forbrænding fra en alvorlig brandskade, inddeler man forbrændinger i 4 grader:

1. De mindst alvorlige forbrændinger er dem, hvor kun det yderste lag af huden er forbrændt. Huden er normalt rød og hævet og den gør ondt.
2. Når både det yderste hudlag og det næste hudlag er forbrændt, betegnes forbrændingen som andengrads. Her danner der sig blærer og huden bliver intenst rød. Denne type forbrænding giver stærke smerter og hævelse.
3. De alvorligste forbrændinger gør ikke ondt, fordi nerveenderne er ødelagte. Disse forbrændinger involverer alle lagene i huden, således også underhuden. Fedt, muskler og selv knogler kan være skadede.
4. Her er forbrændingen gennem alle hudens lag plus muskel, sene og knoglevæv.

Graviditet: Graviditet er ikke en sygdom, men noget der potentielt kan udvikle sig til noget alvorligt. En af de mest alvorlige tilstande man kan få som gravid er graviditet uden for livmoderen. Her skal man være særlig opmærksom på mavesmerter hos yngre kvinder, der potentielt kunne være gravide.
Hvis et befrugtet æg har sat sig fast uden for livmoderen, fx i æggelederen, kan det give anledning til mavesmerter og i nogle tilfælde vil der kunne være let blødning fra skeden. Tilstanden kan som nævnt være livstruende, da der kan komme kraftig blødning, hvis æggelederen, hvor graviditeten har sat sig fast, sprænger.

VURDERINGER OG UNDERSØGELSER
Top til tå undersøgelse: Når man er nået igennem sin ABCD og umiddelbart ikke har fundet noget ELLER patienten klager over fx smerter forskellige steder, så kan man bruge top-til-tå undersøgelsen. Det er en undersøgelse der sørger for, at man kommer hele kroppen igennem, så man undgår at overse sekundære skader.
Man kan også lave fokuserede top-til-tå undersøgelser, hvis nu patienten klager over mavesmerter eller fokuserede smerter omkring et potentielt knoglebrud.

Temperaturmåling: Det er ikke i alle regioner, at man kan måle temperatur med et termometer. Hvis man ikke har et termometer, bruger ambulancepersonalet sit kliniske blik og føler sig frem til, om patienten er underafkølet eller varm, febril. Temperatur måles enten i øret eller på panden og normalområdet ligger mellem 35,5 – 37,5 grader celcius. Afhængig af, om patienten er underafkølet, hypoterm, eller overophedet/varm, hyperterm, kan årsagen være forskellige sygdomme eller tilstande som skal behandles.

Opsamling af anamnese: Hvis man skal sige det helt stringent, så er det efter sin ABCDE, at man opsamler patientens sygehistorik med bl.a. hvad der er sket, hvorfor, hvornår osv. Det er enten samtidig med sin ABCDE – hvis man har overskud til det, eller under E, at man bruger bogstavremserne SAMPLER og OPQRST. Det kan du læse mere om i ambulancefaget Bogstavremser.

BEHANDLING
Brud og luksationer: Behandlingen til brud er såmænd at stabilisere brudet, således der ikke bliver forvoldt yderligere skade ved forflytninger og transport indtil patienten kan blive behandlet kirurgisk. Hvis der syd for bruddet ikke er puls, følefornemmelse eller bevægelse, så kan ambulancepersonalet vælge at reponere bruddet, dvs. sætte bruddet på plads ude på skadestedet.
Ved knogler ude af led, kan ambulanceredderen vælge at reponere ligesom ved brud, men der skal altid overvejes om reponeringen vil forværre patientens tilstand. Der er altid en risiko for, at forværre tilstanden.
Gældende ved begge skader handler det også om, at smertedække patienten så de kan holde situationen ud indtil de bliver behandlet på hospitalet.

Mave-problematikker: Der er ikke så frygteligt mange behandlingstiltag man som ambulanceredder kan lave mod mavesmerter og mave-problematikker generelt. Her handler det om, at finde den udløsende årsag og behandle ud fra patientens symptomer. Så hvis patienten er smerteforpint, skal de smertedækkes. Hvis patienten bløder i maven, skal han/hun måske have noget medicin der standser blødningen, ellers hurtig transport til definitiv behandling på hospitalet.

Hypo- og hypertermi: For underafkølede patienter gælder det om, at finde årsagen til hvorfor de er blevet underafkølet samtidig med, at man skal have dem varmet op. Dette gøres ved hjælp af tæpper. Hvis der er bagvedliggede sygdomme for hypotermien, så skal disse naturligvis også behandles jf. ABCD.
Ved hypertermi gælder det om at få patienten afkølet vha. isposer og væske. Her skal der også behandles på bagvedliggende sygdomme og tilstande jf. ABCD.

Forbrændinger: Ved forbrændinger skal der køles med saltvand indtil smerterne ophører, dog minimum 30 minutter eller til man når ind på hospitalet. Der kan tillige gives smertestillende medicin. Hvis patienten er meget forbrændt, gives der også væske IV for at undgå et større væsketab fra kroppen og senere shock.

Graviditet: Er patienten gravid og i fødsel, så er ambulancepersonalet uddannet i at tage imod børn. En læge vil naturligvis også blive tilkaldt, men det er ikke altid, at denne når frem. Større blodtab skal behandles alvorligt og med hurtig transport til hospitalet.
Graviditet og fødsler er et helt kapitel for sig og vil ikke blive omtalt yderligere.

Medicin: Smertestillende medicin

Du er nu kommet igennem vores længste ambulancefag og vi håber du har lært noget. Ambulancepersonalet bruger næsten 4 år på at uddanne sig til ambulancebehandler og det er først forventeligt, at man kan sin ABCDE på rygraden ved uddannelsens afslutning. Selv efter end uddannelse kan man have svært ved at huske alt.