Bogstavremser

I ambulancetjenesten skal man nå at indsamle rigtig meget information på kort tid. Derfor er der blevet udviklet nogle vigtige bogstavremser, akronymer, som gør det lettere for ambulancepersonalet at huske at få indsamlet den nødvendige information fra patienten, de pårørende eller samarbejdspartnere.

Et akronym er et ord, der er dannet af begyndelsesbogstaverne i to eller flere ord, og i denne sektion får du mulighed for at lære om de mest brugte akronymer, der bruges præhospitalt.

Måske du har hørt om nogen af dem før?

AVPU – bevidsthedsvurdering

AVPU bruges, når man undersøger bevidstheden af patienten i sin primære vurdering. Dernæst undersøger du patientens luftveje, vejrtrækning og kredsløb, dette kan du læse mere om under ambulancefaget ABCDE-princippet.
Udover at ambulancepersonalet bruger AVPU’en aktivt i sin primære vurdering af patienten, så bruges den også passivt, da man hele tiden har øje for patientens bevidsthedsniveau. Skulle der ske en ændring i patientens tilstand, så ville man reagere uden at tænke videre over AVPU’en.

AVPU står for følgende:

• A = Alert: Alert betyder, at denne patient er vågen, kan åbne øjnene spontant og kigger rundt samt responderer på omgivelserne. Du som læser denne tekst, er ALERT, og dette er normalen, som vi går ud fra.
• V = Vocal/Verbal: Nogle kalder dette punkt for vocal, andre for verbal. Uanset navnet er denne patient på stadiet under normalområdet. Denne patient skal tiltales eller ruskes let i før, at der bliver reageret. Patienten åbner ikke øjnene spontant, og fra dette stadie kan patienten være ustabil eller potentiel kritisk. Typisk ser man alkoholpåvirkede patienter i dette stadie af bevidsthedsniveau.
• P = Pain: Denne patient reagerer hverken på tiltale eller lette rusk i skulderen. Her skal der smertestimuleres før, at patienten reagerer. Nogen patienter skal smertestimuleres let, hvorimod andre skal have lidt mere knofedt. Jo mere der skal til, des mere alvorlig er situationen. Under smertestimulationen kan patienten bevæge sig eller give lyde.
  Hvis patienten befinder sig i dette bevidsthedsniveau, så er der ikke langt fra, at patienten ikke kan holde sine egne luftveje frie.
• U = Unresponsive: Patienten reagerer hverken på tiltale, lette rusk, milde eller kraftige smertestimuli og er dermed bevidstløs. Dette bevidsthedsniveau er kritisk, da patienten per definition ikke kan holde sine luftveje frie. Patientens tunge er til fare for at falde tilbage og lukke af for luftvejen.

For patienter som er V, P eller U er der alvorlig grund til at finde den udløsende årsag og behandle problemet. Det kunne være stoffer eller alkohol, infektioner, lavt blodsukker og meget mere – dette kan du læse mere om under akronymet MIDASH(E).

Når ambulancepersonalet indleder patientkontakten med sin AVPU er den præhospitale undersøgelse i gang. Hvis patienten ikke er A (ALERT), så skal de gå videre i undersøgelsen om, hvorfor patienten ikke er i normalområdet. Dette kan der være flere årsager til, og derfor skal de have fat i deres udstyr til at måle vitalparametre samt yderligere spørgeteknikker, som du kan læse mere om herunder.

Tag et skærmbillede!

SAMPLER – opsamling af sygehistorik (anamnese)

SAMPLER er et akronym for en spørgeteknik, som bl.a. ambulancepersonalet bruger for at indsamle informationer om patientens sygehistorik. Alle punkter i SAMPLER kan noteres i ambulancepersonalets PPJ (Præhospital PatientJournal), men bør udelukkende bruges som støtteredskab til at fastlægge en aktionsdiagnose.

SAMPLER står for følgende:

• S = Symptomer: Hvilke symptomer har patienten? Hvad oplever patienten og er der nogen smerter? Såfrem patienten har smerter, går man videre med OPQRST-akronymet før, at man fortsætter med SAMPLER.
• A = Allergier: Er patienten kendt med nogle allergier? Medicin, fødevarer, insektstik mv.
  Dette punkt er vigtigt hvis a) patienten udvikler en kraftig allergisk reaktion (anafylaksi) og hvis b) patienten skal have noget medicin fra ambulancepersonalet eller hospitalet. Der vil altid blive spurgt ind til kendte allergier før, at der bliver givet medicin præhospitalt.
• M = Medicin: Får patienten noget medicin til daglig? Det kunne fx være medicin mod hjerteflimmer, højt blodtryk, KOL og astma, epilepsi eller diabetes.
  Ofte føler patienterne ikke, at de fejler noget, men alligevel kan de opremse et utal af medikamenter, som de får til dagligt.
• P = Past history: Er patienten kendt med nogle sygdomme og/eller har patienten prøvet noget lignende før? Det er vigtigt for ambulancepersonalet at vide, hvilke sygdomme patienten er kendt med eller om patienten har prøvet dette før, da informationen kan være med til at udelukke differentialdiagnoser og indsnævre mod en aktionsdiagnose. Fx har en patient med hjerteflimmer eller tidligere blodprop/blødning i hovedet(apopleksi/stroke) øget risiko for at få det igen.
• L = Last oral intake: Hvornår og hvad har patienten sidst spist og drukket? Dette punkt kan være relevant, hvis man mistænker lavt blodsukker, eller hvis man mistænker, at patienten er dehydreret. Ydermere kan det være rart for akutmodtagelsen at vide, hvis patienten skal akut opereres.
• E = Event: Hvad er der sket op til hændelsen? Hvornår startede det, og hvad lavede patienten? Symptomdebut og hvad der skete op til, kan have relevans i visse symptombilleder. Var patienten aktiv, da han/hun fik pludselige stikkende brystsmerter – sad patienten på toilettet, da han/hun følte et smæld omme i baghovedet – eller oplevede patienten en masse blinkende lys i biografen inden han/hun faldt om med kramper.
  Hændelsesforløbet kan ligeledes hjælpe med at stille en aktionsdiagnose.
• R = Risiko: Har patienten en øget risiko for en bestemt sygdom qua af lignende familiære situationer, eller er patienten måske i risikogruppe grundet rygning, alkohol og fed mad?
  eks. kunne en 43-årig mandlig patient med brystsmerter være i øget risiko for en blodprop, hvis både hans far og farfar fik blodpropper i 40-års alderen.

Når ambulancepersonalet bruger SAMPLER, er det ikke kun patienten, som de spørger. Det kan ligeledes være patientens pårørende eller plejepersonalet. Spørgeteknikken kan bruges sideløbende med sin ABCDE-gennemgang, men kan også prioriteres efter E- Environment/Exposure, når der er ro på situationen. Det er ikke forventet, at man bruger SAMPLER slavisk som ABCDE-princippet, men den kan bruges som et støtteredskab til at indsamle den vigtigste information.

Tag et skærmbillede!

OPQRST – smerteundersøgelse

OPQRST anvendes, når patienten føler smerte eller ubehag. Det er et værktøj som bliver brugt præhospitalt for at undersøge smerterne eller ubehaget nærmere. OPQRST bruges under S i SAMPLER.

OPQRST står for følgende:

• O = Onset: Hvornår og hvordan startede smerterne? Hvad lavede patienten, da det skete? Kom smerterne pludseligt, eller har de været tiltagende gennem timer, dage, uger?
• P = Palliation/Provocation: Er der noget som lindrer eller forværrer smerterne? Det kunne fx være at ligge ned eller at sidde op kontra berøring, bevægelse samt indtag af mad/drikke.
• Q = Quality: Kan patienten beskrive smerterne? Trykkende, stikkende, skærende, brændende, borende eller knugende?
  Det kan være svært for patienten at beskrive smerterne, men det kan hjælpe ambulancepersonalet i at sorterer forskellige sygdomme til og fra.
• R = Radiation: Stråler smerterne nogen steder hen? Udstråling kan ligesom quality give mistanke om forskellige sygdomme og sortere til/fra. Hvis patienten har trykkende brystsmerter med udstråling til venstre arm, ryg eller kæbe, så kan ambulancepersonalet fx mistænke en blodprop i hjertet.
• S = Severity: Her spørger ambulancepersonalet, hvor slemme smerterne er på en skala fra 0-10, hvor 0 er ingen smerte og 10 er den værst tænkelige smerte. Ofte hører man skalaen fra 1-10, men præhospitalt kan man godt have ingen smerter.
  Tallet i sig selv er mere eller mindre ubetydeligt, men det giver en indikation for, hvor slemt patienten har det. Ambulancepersonalet er interesseret i udviklingen af smerterne – bliver det værre eller aftager de.
  Husk at smerte er en subjektiv følelse; hvad patienten forbinder med 10 på skalaen, kan du som læser dette, måske mene er en 5’er.
  Hvis patienten giver et tal på smerteskalaen, bruger man den numeriske rangskala (NRS), hvor imod at visuel analog skala (VAS) er udviklet til børn, da man i denne skala placerer et ansigt ud fra smertegraden.
• T = Time: Ofte blander ambulancepersonalet O og T sammen, men virkeligheden er ikke så firkantet. Under dette punkt vil man gerne spørge ind til, hvor længe smerterne har stået på, og om de er konstante eller om de kommer turevise.
  Smerterne kan sagtens have stået på i flere måneder, men lige netop dén dag startede de kl. 7.30.

Tabel 1
Øverste skala: Numerisk Rang Skala NRS
Nederste skala: Visuel Analog Skala VAS

Når man er kommet igennem OPQRST gennemgangen, så burde man have afdækket alle de spørgsmål, som er relevante ift. den videre vurdering og behandling. Herefter vil man fortsætte med A i SAMPLER’eren.

Har patienten tegn på AKS (Akut Koronar Syndrom) og har ambulancepersonalet i sinde at kontakte en læge med speciale i hjertemedicin (kardiolog), så er akronymet en god idé at bruge, så ambulancepersonalet har sikret, at de har spurgt indtil de ting, som den vagthavende kardiolog umiddelbart har brug for at vide.

Tag et skærmbillede!

ISBAR – tjekliste til sikker mundtlig kommunikation

En dansk phd-afhandling fra 2011 viste, at fejl i kommunikationen – særligt ved overleveringer i vagtskifte eller ved overflytninger – var en af hovedårsagerne til kritiske fejl, som medførte skader på patienten. I den forbindelse udarbejdede Dansk Selskab for Patientsikkerhed et læringssæt om sikker mundtlig kommunikation og derved blev ”ISBAR-modellen” opfundet.

Det amerikanske militær udviklede for år tilbage, kommunikationsmodellen SBAR til kommunikation på atomubåde og ISBAR er den danske version, som siden hen har vundet stort indpas i sundhedsvæsenet.

Sikker kommunikation om patienternes helbredstilstand og behandling er vigtig for at sikre den mest optimale behandling. ISBAR er et akronym til netop dette formål. Det er et dialogværktøj, som hjælper ambulancepersonalet med at sikre klare arbejdsgange for overleveringer til læger, sygeplejersker og samarbejdspartnere, således relevant information ikke går tabt.

ISBAR står for følgende:

• I = Identifikation: Her identificerer ambulancepersonalet sig selv og patienten. Navn og funktion samt patientens navn og CPR-nummer. Så er den modtagende part med på hvem de taler med, og hvilken patient det drejer sig om.
• S = Situation: Her beskrives kort, hvorfor der ringes. Den modtagende part kender ikke situationen, så det skal der kort opridses. ”Jeg ringer fordi Jens-Peter har fået pludselige brystsmerter her til morgen.”.
  Derudover nævner ambulancepersonalet, hvilke målinger de har foretaget, og her kan sagtens sorteres i, hvad den modtagende part får at vide. Det væsentligste er, at de får nøgle-værdierne som vedrører patientens symptombillede og den aktionsdiagnose, som der er stillet. Resten kan benævnes som ”normale værdier”.
• B = Baggrund: Under dette punkt fortælles der om patientens sygdomsbaggrund og forløbet indtil nu. Hvis vi tager udgangspunkt i de pludselige brystsmerter, som vores patient fik til morgen, så kan der i dette punkt tilføjes, at forløbet har været uændret siden symptomdebut. Derudover er patienten kendt med X og X sygdom.
  Under baggrund fortæller man også den modtagende part de tiltag, som man har foretaget sig, fx at ambulancepersonalet har givet en bestemt type medicin og om det har haft effekt eller ej.
• A = Analyse: Her vil problemet blive analyseret. Her beskrives, hvad man mener, at aktionsdiagnosen er – eller man erkender overfor den modtagende part, at man er på bar bund og ikke ved det. Det kan være, at den modtagende part, kan hjælpe en med at analysere sig frem til en aktionsdiagnose.
• R = Råd: Beskrivelsen af dette punkt ligger i ordet. Punktet bruges ikke særlig tit, men er med, hvis der skal efterspørges råd af den modtagende part. Det kunne være ambulancepersonalet havde brug for råd angående patienten med brystsmerters hjertekardiogram, som vi tidligere har nævnt.

Det er ikke alle ambulancereddere, der bruger ISBAR aktivt. Nogen bruger dele af akronymet og andre bruger alternativer eller selvopfundne akronymer.
Der kan også diskuteres om, hvorvidt bogstaverne skal stå i ISBAR-rækkefølgen eller om A skal erstattes med O for Observationer, således akronymet ville hedde ISBOR eller IBSAR. Uanset hvordan ambulancepersonalet vælger at overlevere, så er ISBAR-modellen med til at sikre, at al relevant kommunikation kommer med.

Lamineringskort fra Styrelsen for Patientsikkerhed kan hentes her og her.

Tag et skærmbillede!

MIDASH(E) – årsager til den bevidsthedspåvirkede patient

MIDASH(E) er det mindst brugte akronym af disse 5 vi har nævnt, men ikke desto mindre lige så vigtig!

Dette akronym bruges når man har en patient, hvor deres bevidsthed er påvirket, altså når en patient er V, P eller U på vores AVPU.
Med MIDASH(E) kommer man igennem nogle af de årsager, der kan påvirke bevidsthedsniveauet hos en patient, og hvis ambulancepersonalet kan finde årsagen, så kan de måske behandle det.

MIDASH(E) står for følgende:

• M = Medicin og alkohol: Visse typer medicin og alkohol virker generelt sløvende på nervesystemet og nedsætter dermed bevidstheden. Derudover kan medicin interagere med hinanden og kan fremme virkningen af den sløvende effekt. Forestil dig, at ambulancepersonalet henter en patient, som har drukket meget alkohol og efterfølgende har taget sløvende stoffer, fx hash eller opioider (morfinlignende stoffer).
• I = Infektion: Infektion kan komme af mange ting. Den mest hyppige er almindelig feber, hvilket forstyrrer metabolismen i hjernens celler, ligesom ved hypotermi, som du kan læse om lidt længere nede.
  Under dette punkt findes alle de infektiøse tilstande og sygdomme, som du kan komme i tanke om, men hav specielt hjernehindebetændelse (meningitis) og blodforgiftning (sepsis) i tankerne ved bevidsthedspåvirkede patienter. Blodforgiftning kan i sidste stadie give celledød (nekrose), hvilket får kroppen til at frigive affaldsstoffer som kan udvikle sig til septisk shock. Septisk shock kan være fatalt.
• D = Diabetes: Både højt og lavt blodsukker kan nedsætte bevidstheden, men den mest akutte tilstand er lavt blodsukker (hypoglykæmi). Insulinshock er, når blodsukkeret bliver så lavt, at patienten skal have hjælp fra andre for at komme ud af tilstanden  her kommer ambulancepersonalet ind. Typisk vil blodsukkeret være under 2 mmol/l, hvor normalværdien for fastende personer er 4-7 mmol/L.
  Bevidstheden bliver påvirket og patienten kan i værste tilfælde blive bevidstløs.
• A = Anoxi: Anoxi er det latinske ord for iltmangel og tilstanden er resultatet af kroppens væv der mangler ilt. Uden ilt begynder hjernecellerne at dø, så gendannelse af iltforsyningen skal ske hurtigst muligt for at forhindre yderligere skade. Uden ilt kan hjernen ikke fungere optimalt, hvilket vil påvirke patientens bevidsthed.
• S = Stroke: Også kaldet slagtilfælde eller apopleksi. Stroke opstår ved, at en arterie bliver blokeret eller brister. Når der efterfølgende ikke kommer blod til vævet grundet blokaden eller riften i blodåren opstår der iltmangel, og det kan ligesom anoxi sænke patientens bevidsthedsniveau.
  Under dette punkt hører også blødninger udløst af traumer, fald og ulykker til. Disse kan give samme symptombillede som apopleksi.
• H = Hypotermi: Hvis kroppen underafkøles tilstrækkeligt, nedsættes metabolismen (forbrænding/omsætning) og der skabes dårlig blodtilførsel til cellerne og hjernen.
• (E) = Elektrolytforstyrrelser: Elektrolytforstyrrelser står i parentes fordi den ikke aktivt bruges, men er et punkt, som man skal have in mente. Elektrolytforstyrrelser kan være lavt eller højt indhold af kalium i blodet som kommer af interaktioner mellem lægemidler eller manglen på samme. Dette kan udløse arytmier som kan udløse bevidsthedsforstyrrelser.
  Patienten kan også få nedsat bevidsthed hvis han/hun er dehydreret, hvilket skyldes at hjernen ikke får de rigtige stoffer tilført.

Præhospitalt er den bevidsthedspåvirkede patient er en af de vanskeligste patientkategorier at vurdere og det er let at fejlvurdere alvorligheden af patientens tilstand.
Der er mange årsager til bevidsthedspåvirkning og patienten kan have flere samtidig. Tilstanden er ofte dynamisk og kan hurtigt ændre sig. Derfor er hyppig revurdering vigtig.
Samtidig kan det under tiden være vanskeligt at få denne patientkategori til at samarbejde til undersøgelser og behandling.

Tag et skærmbillede!

Du har nu læst om nogle af de mange bogstavremser eller akronymer, som der bliver brugt i den præhospitale indsats og er forhåbentlig blevet lidt klogere. Ambulancepersonalet kan ikke huske alt, men disse huskeremser hjælper et godt stykke hen ad vejen!

Ambulancereddere er ikke super-mennesker. Vi har også brug for hjælp nogle gange. Særligt når situationen er kritisk og spidser til.